Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Vạn Phúc - Bệnh Viện Đa Khoa Vạn Phúc 2
Địa chỉ: Thửa đất số 1903, tờ bản đồ số DC11.2, Khu phố Bình Phước B, Phường Bình Chuẩn, Thị xã Thuận An, Tỉnh Bình Dương.
ĐT: 0931775772    E: vanphuc2@hoanmy.com
Số GCNĐKDN: 3701154518-001,  ngày Cấp: 04/10/2013,  nơi cấp: Sở Kế hoạch và Đầu tư Tỉnh Bình Dương.

Bản tin An toàn người bệnh | Bệnh viện Hoàn Mỹ Vạn Phúc 2

Bản tin An toàn người bệnh

11-11-2019

Bài học kinh nghiệm qua phân tích các tai biến gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống (phần 2)

Tiếp tục một case lâm sàng tai biến gây tê ngoài màng cứng được ghi nhận ở một sản
phụ, xảy ra năm 2018. Mời quý bác sĩ cùng đọc và bàn luận!

CASE LÂM SÀNG:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống mổ lấy thai.
Trong mổ, sau khi bắt con khoảng 10 phút xuất hiện tình trạng mẹ mất tri giác, gồng
người, niêm mạc tím, ngừng thở, mạch chậm dần xuống 28l/p.
Xử trí theo phác đồ « ngộ độc thuốc tê »:
1. Bóp bóng hỗ trợ oxy 100%
2. Truyền nhanh lipid 20%
3. Ép tim ngoài lồng ngực, sau khoảng 30 giây mạch không tăng -> Atropin 0,25mg x 2 ống
4. Sau khoảng một phút mạch tăng dần,  ECG nhịp xoang > 60l/p , HA 100/60 mmHg, sau đó
huyết động ổn định.
BN tỉnh táo ngồi dậy, đi lại, không dấu thần kinh khu trú, bụng mềm, vết mổ khô, sản dịch ít.
Tất cả các thuốc gây tê đều có khả năng gây độc tính toàn thân với tỷ lệ độc tính trên tim mạch
và thần kinh khác nhau. Nguyên nhân dẫn đến ngộ độc thuốc gây tê bao gồm vô ý tiêm vào lòng
mạch, hấp thu từ mô (do gây tê ở vùng có nhiều mạch máu như: cổ tử cung, tầng sinh môn,
thần kinh liên sườn hai bên), dùng liều lặp lại  
Qua case lâm sàng ta thấy sản phụ có những triêu chứng ngộ độc thuốc tê ở thần kinh và tim
mạch. Nghĩa là đã có thuốc tê tiêm nhầm vào mạch máu và gây ra biến chứng. Ở bài trước đã
nói về ngộ độc tim mạch do Bupivacaine, bài này sẽ cung cấp cho quý bác sĩ những hiểu biết về
độc tính xuất hiện trên thần kinh.
NHÌN LẠI CON ĐƯỜNG CỦA THUỐC TÊ KHI VÀO MÁU:
Thuốc tê vào cơ thể qua đường mạch máu (có thể là động mạch hoặc tĩnh mạch) sẽ phân bố về
các tạng được tưới máu nhiều trước như: não, phổi, tim, gan, thận; sau đó mới đến những nơi
khác với lượng phân bố mạch máu ít hơn như: cơ, ruột, mỡ. Lúc này thuốc tê đi khắp cơ thể và
gây ngộ độc toàn thân.

Bảng 1. Đặc điểm của một số loại thuốc gây tê thường dùng

Thuốc

Nhóm

pKa

Thời gian khởi phát

Khả năng gắn protein

Thời gian duy trì tác dụng

Tính ưa lipid

Hiệu lực

Liều tối đa (đơn độc) (mg/kg)

Liều tối đa (kết hợp Adrenalin) (mg/kg)

Lidocaine

Amid

7,8

Nhanh

++

Trung bình

++

Trung bình

4,5

7

Bupivacaine

Amid

8,1

Chậm

++++

Dài

++++

Mạnh

2,5

3

Ropivacaine

Amid

8,1

Chậm

+++

Dài

+++

Mạnh

3

3,5

Mepivacaine

Amid

7,7

Nhanh

++

Trung bình

++

Trung bình

4,5

7

Cloroprocaine

Ester

8

Nhanh

+

Ngắn

++

Trung bình

11

14

*pKa thấp thể hiện tỷ lệ thuốc ở dạng không tải điện cao hơn => có thể vượt qua màng tế bào ưa Lipid đến vị trí đáp ứng và khởi phát tác dụng nhanh hơn.

*Tính ưa lipid có tương quan với hiệu lực của thuốc. Tính ưa lipid cao => hiệu lực mạnh.

*Khả năng gắn với protein cao làm giảm nồng độ thuốc tê tự do trong máu, dẫn đến kéo dài thời gian duy trì tác dụng.

Bảng 2. Ngưỡng co giật của một số loại thuốc tê

 

Lidocaine

Levo/Ropivacaine

Bupivacaine

Ngưỡng co giật

6,4

2,4

1,6

(liều mg/kg)

Ngưỡng trụy tim/co giật

7,1

5,0

3,0

(liều mg/kg)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 4 giai đoạn của độc thần kinh trung ương

ĐIỀU TRỊ ĐỘC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG LÀ CẤP THIẾT VÀ QUAN TRỌNG
Bước quan trọng cần thực hiện ngay là kiểm soát đường thở, đặt nội khí quản sớm. Việc thông khí tốt đưa oxy lên 100% sẽ làm giảm lượng CO2 và làm tăng pH máu, từ đó làm giảm tính liên kết của thuốc tê tại thần kinh trung ương và đồng thời tăng ngưỡng co giật.
Bù dịch nhanh cũng là bước quan trọng khi có ngộ độc thuốc tê nhằm tăng khả năng chuyển hóa và đào thải ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt.
XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ:
-    Bộ cấp cứu ngộ độc thuốc gây tê nên bao gồm:
•    Nhũ tương Lipid 20%: tổng 1L
•    Một vài ống tiêm lớn và kim tiêm
•    Bộ dây truyền tĩnh mạch
•    Bảng kiểm xử trí ngộ độc thuốc tê (nếu có).
-    Sử dụng nhũ tương lipid ngay khi mới bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngộ độc thuốc gây tê nghiêm trọng.
-    Nhũ tương lipid có thể sử dụng để xử trí ngộ độc do bất kỳ loại thuốc gây tê nào.
-    Sử dụng Adrenalin với liều thông thường (1mg) có thể làm giảm hiệu quả cấp cứu ngộ độc thuốc gây tê và giảm tác dụng của nhũ tương lipid. Do đó, nên sử dụng Adrenalin với liều thấp hơn liều bình thường dùng trong hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) (ví dụ: liều bolus ≤ 1mcg/kg) hoặc trong điều trị hạ huyết áp.
-    Không nên sử dụng Propofol đối với bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn tim mạch.
-    Tiếp tục theo dõi 2-6 giờ sau khi xuất hiện dấu hiệu ngộ độc thuốc tê, vì tình trạng ức chế tim mạch do thuốc gây tê có thể kéo dài hoặc tái phát sau khi xử trí.
-    Nếu tình trạng ngộ độc thuốc tê chấm dứt nhanh và không có dấu hiệu rối loạn tim mạch, có thể cân nhắc tiến hành phẫu thuật sau khi theo dõi khoảng 30 phút mà không phát hiện biến cố nào xảy ra.
PHÒNG NGỪA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ
Trong thực hành lâm sàng, điều quan trọng cần làm là tránh nhầm lẫn giữa ngộ độc thuốc tê với phản ứng dị ứng, vì điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình cấp cứu bệnh nhân. Tại trung tâm Dị ứng Gây mê Đan Mạch (DAAC), từ 2004 đến 2013 có 409 bệnh nhân nghi ngờ dị ứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật được đưa vào một nghiên cứu. Trong đó, 162 (40%) bệnh nhân đã dùng một hoặc nhiều thuốc gây tê. Nhóm nghiên cứu đã phát hiện không có bệnh nhân nào có phản ứng với test kích thích dưới da với thuốc tê nghi ngờ trong tổng số 162 bệnh nhân nói trên. Nhóm tác giả kết luận không có bệnh nhân nào được chẩn đoán dị ứng thuốc gây tê tại Trung tâm Dị ứng Gây mê Đan Mạch trong giai đoạn trên và dị ứng thuốc gây tê phải được coi là rất hiếm gặp trong nhóm bênh nhân này.
Tuy vậy, việc khai thác kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước khi gây tê, gây mê là vô cùng quan trọng. Nếu xảy ra phản ứng, cần điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ tương lipid)